2015 Aanmelding Lidmaatschap VAS Breng

Aanmelding Lidmaatschap (klik op de titel om het formulier te downlaoden)

Naam : …………………………………………………………………………….

Adres : …………………………………………………………………………….

Postcode : ……………………………….. Woonplaats : ..……………………

Telefoonnummer : …………………………………………………………………………….

E-mail : ………………………………………………………………………………………….

Geboortedatum : ….. – ……. – ……. Geslacht: M / V

Naam begeleider : …………………………………………………………………………….
(indien van toepassing)

Tel. begeleider : …………………………………………………………………………….
(indien van toepassing)

Datum aanmelding : ….. – …… – …….

Termijn contributie : maand / kwartaal / half jaar / jaar

Sport(en) : …………………………………………………………………………..

Door ondertekening van dit aanvraagformulier gaat ondergetekende akkoord met bijgevoegd reglement

Plaats : …………………………. Datum : ……………………..

Handtekening : …………………………………………………………………….

 

Comments are closed.